Qu’est ce qu’une complémentaire santé ?

Que couvre la complémentaire santé ?

Les remboursements de la complémentaire santé viennent compléter ceux de votre régime obligatoire de Sécurité Sociale pour les consultations, la pharmacie, les analyses, l’hospitalisation, la maternité, les frais dentaires, les frais d’optique, et les cures thermales. De nombreux contrats prennent aussi en charge des frais non remboursés par la Sécurité Sociale : certaines pilules contraceptives, certains vaccins, des actes de prévention, des soins dentaires « hors nomenclature », les médecines naturelles (ostéopathie, chiropractie).
La quasi-totalité des contrats incluent des prestations d’assistance : en cas d’hospitalisation imprévue ou d’immobilisation à domicile, vous pouvez bénéficier sous certaines conditions d’une aide ménagère à domicile ou encore de la garde de vos enfants.

Exemples de complémentaire santé :

Une assurance indispensable : la carte vitale et son attestation

La Sécurité Sociale ne rembourse que partiellement vos dépenses. Pour les médicaments, les analyses en laboratoire, le reste à charge est limité, peu de dépassements étant appliqués.
En revanche, certains postes comme les frais d’hospitalisation, l’optique ou les soins dentaires sont moins pris en charge, et peuvent pourtant représenter des investissements conséquents. D’où la nécessité de souscrire une complémentaire.

Si vous êtes salarié, vous pouvez dans certains cas bénéficier d’un contrat par le biais de votre employeur : il s’agit alors d’un contrat collectif, qui peut être obligatoire ou non. Ce type de contrat est généralement plus avantageux qu’un contrat individuel : les remboursements sont souvent plus élevés, et l’employeur peut prendre en charge tout ou partie de la cotisation.
Dans d’autres cas, vous serez amené à choisir un contrat individuel (objet de notre comparatif): si vous sortez du régime étudiant, si votre employeur ne vous propose pas de contrat collectif, ou encore si vous prenez votre retraite et que vous ne pouvez donc plus être couvert par votre ancien contrat groupe.

Les remboursements des complémentaires santé : différentes façons de les exprimer

Les mutuelles ont différentes façons de présenter leurs remboursements, en général synthétisés dans un tableau de prestations :
- en fonction de la base de remboursement (BR) (avant ou après déduction du remboursement de la Sécurité Sociale) ;
- en frais réels ;
- avec des forfaits annuels (très fréquent pour l’optique ou les cures thermales).

Les tableaux indiquant une prise en charge à 100% ne signifient donc absolument pas que vos dépenses seront intégralement couvertes : il s’agit généralement de 100% du tarif de convention, déduction faite du remboursement de la Sécurité Sociale. De même, ne vous laissez pas impressionner par des remboursements apparemment élevés comme 400% de la BR. Pour l’optique, par exemple, le tarif de convention est très loin de la réalité des dépenses : 2,82 euros pour une monture, et pour les verres, selon la correction, une moyenne de 5 à 7 euros par verre.

Un forfait ou le remboursement à hauteur des frais réels est en général plus intéressant qu’un pourcentage du tarif de convention, même élevé. Bien entendu, les remboursements ne dépassent jamais les frais réellement engagés.

Qu'est-ce que le délai d'attente (également appelé délai de carence ou stage) ?

Toutes les prestations ne sont pas effectives dès la signature du contrat : pour certains postes (souvent optique, dentaire, cures), il existe un délai d’attente, période pendant laquelle vous ne pourrez pas être remboursé des dépenses engagées. Hormis les contrats de base remboursant le ticket modérateur, rares sont les contrats qui ne proposent aucun délai d’attente.
Ces délais sont plus importants pour l’optique, l’orthodontie, les prothèses dentaires, les cures thermales, ils varient de 3 à 6 mois en général. Pour la maternité, ils sont compris entre 9 et 12 mois. Ils peuvent aussi exister pour l’hospitalisation en cas de maladie. Cependant, selon les contrats, vous pouvez être dispensés de ces délais dans de nombreuses situations : par exemple en cas d’accident, ou encore si vous pouvez fournir un certificat de radiation suffisamment récent (1 à 3 mois) de votre ancienne mutuelle.

Comment est fixée la cotisation d'une complémentaire santé ?

A l’adhésion, le tarif dépend de plusieurs facteurs.
- Bien sûr le niveau de garantie choisi : la différence entre les contrats d’entrée de gamme et les contrats haut de gamme d’un même établissement est souvent très importante.
- Ensuite, le critère le plus courant est l’âge à l’adhésion : la plupart des établissements ont déterminé des tranches d’âge, plus ou moins larges.
- La cotisation peut également dépendre de votre lieu de résidence (des différences de tarif peuvent exister dans une même région d’un département à l’autre). Il faut savoir que pour les établissements qui appliquent des tarifs régionaux, les tarifs appliqués à Paris correspondent au niveau maximum.
- Votre état de santé peut avoir une influence sur la cotisation, mais cela reste rare : quelques établissements (peu nombreux) vous soumettent à un questionnaire médical ou une déclaration de bonne santé. Certaines pathologies peuvent dès lors être exclues de votre contrat, selon vos antécédents.
- Plus rarement, des différences peuvent exister entre le tarif homme et le tarif femme.

Par la suite, la cotisation évolue en fonction de votre âge et d’autres facteurs (réglementation de la Sécurité Sociale, résultats techniques du contrat, et autres indices). Votre ancienneté dans le contrat constitue souvent un avantage tarifaire : ainsi si vous adhérez à 25 ans, vous paierez, lorsque vous aurez 35 ans, une cotisation inférieure à celle que vous auriez théoriquement à acquitter en adhérant à cet âge.

Y a t-il une limite d'âge pour souscrire ?

Certaines formules présentent une limite d’âge à l’adhésion, mais ce n’est pas systématique. Il existe aussi des formules s’adressant spécifiquement aux « seniors ». Il est donc possible de souscrire un contrat à tout âge. Une fois le contrat souscrit, la couverture est généralement viagère : vous serez couvert à vie avec les mêmes garanties, même si vous avez dépassé la limite d’âge éventuelle à l’adhésion.

Le Tiers-Payant

De nombreuses mutuelles pratiquent le Tiers-Payant, c'est-à-dire que vous êtes dispensé d'avance de frais (totalement ou partiellement) pour certains postes comme la pharmacie, ou parfois les hôpitaux, les laboratoires, l'optique, sur présentation de la carte de Tiers-payant délivrée par votre Mutuelle.